Hormonální léčba pro transsexuály Male to Female | trans lidé | transvestita | transsexual | crossdressing | transgender.cz 


25.06.2002 - Hormonální léčba pro transsexuály Male to Female

Program přeměny pohlaví pro transsexuály MtoF obyčejně zahrnuje předpisování feminizujících hormonů, estrogenu a progesteronu, které vyvíjí ženské sekundární pohlavní znaky. Před operací tyto mohou být navíc doprovázeny léčbou antiandrogeny k redukujícímu účinku vlastních mužských pohlavních hormonů pacienta. Mohou zde být rizika v souvislosti s hormonální terapií jak u mužů tak u žen a proto je samozřejmě nebezpečné užívat jakoukoliv formu hormonálního produktu, jestliže tento není předepsán lékařem.
 
Program přeměny pohlaví pro transsexuály MtoF obyčejně zahrnuje předpisování feminizujících hormonů, estrogenu a progesteronu, které vyvíjí ženské sekundární pohlavní znaky. Před operací tyto mohou být navíc doprovázeny léčbou antiandrogeny k redukujícímu účinku vlastních mužských pohlavních hormonů pacienta. Mohou zde být rizika v souvislosti s hormonální terapií jak u mužů tak u žen a proto je samozřejmě nebezpečné užívat jakoukoliv formu hormonálního produktu, jestliže tento není předepsán lékařem. Výrobci produktů estrogenu a progesteronu je specifikují pro medicínské využití u žen a neznají jejich užívání transsexuály, protože je nedostupný dostatek klinických dat s ohledem na toto využití. Účinky feminizujících hormonů se pacient od pacienta mění, ale mnozí zažívají změny během dvou tří měsíců jako změnu v tonusu pokožky, vývoji prsů, rozšíření bradavek, redistribuci tělesného tuku, způsobení plných tváří, zřetelnějšího pasu a kypřejších boků a hýždí. Ochlupení těla a vlasy se mohou změnit ve struktuře, ale hormonální léčba nezabrání vzrůstu vousů ani nezlepší mužský vzor plešatosti. Emotivnost může být zvýrazněna větší tendencí ke změnám nálady, ale obvykle se transsexuál cítí příjemněji s novým vlastním já, které se objevuje. Z tohoto důvodu může být hormonální terapie užitečným diagnostickým nástrojem, pro muže, který není transsexuál, je nepříjemný pocit tohoto smyslu pro zvýšenou vyrovnanost se sebou a mohou se stát znepokojenými v poklesu jejich mužského sexuálního nutkání. Transsexuál na hormonální léčbě by měl být pravidelně sledován svým lékařem. Existují různé formy dostupných hormonálních výrobků a následuje zhodnocení těch obvykle užívaných. ESTROGENY Estrogeny odpovídají za vývoj ženských sekundárních pohlavních znaků a tak hlavní komponent jakéhokoliv hormonálního režimu pro TS pacienta bude nějaká forma estrogenu. Typicky je získáván buď z kombinovaných orálních kontraceptiv nebo estrogenovými tabletami určenými k HRT u postmenopauzálních žen. Nejdůležitější přirozený estrogen produkovaný vaječníky rodilé premenopauzální ženy je 17 beta-estradiol. Existují četné odvozeniny a metabolity a hrají v ženském těle specifickou roli. Zatímco část metabolitů (například estron, estriol) může být úspěšně použita při léčbě menopauzálních symptomů u postmenopauzálních žen, tyto nejsou vhodné pro transsexuální pacienty; je nezbytné dodávat 17 beta-estradiol nebo jeho syntetickou náhradu. Estrogenová terapie musí u pooperativního jedince pokračovat doživotně, jinak se mohou objevit četné problémy. Především bylo oznámeno několik velmi vážných případů osteoporózy u postoperativních transsexuálů, kteří přerušili svou estrogenovou léčbu. Jestliže je přerušeno užívání estrogenu, objeví se menopauzální příznaky. Estradiol valerát Tento lék je ekvivalent přirozeného 17 beta-estradiolu. Obecně je dobře tolerován a klinické údaje postmenopauzálních žen naznačují, že je pro dlouhodobé užívání bezpečnější než ethinylestradiol, s nižším rizikem rakoviny prsu, tromboembolitickými událostmi nebo jaterními problémy. Není jisté, zda se toto zlepšení bezpečí týká vysokých dávek nutných pro pre-operativní transsexuály. Je široce považován za estrogen volený pro dlouhodobou péči u postoperativních TS pacientů z důvodu proslulosti jeho léčebné jistoty; typická pooperativní dávka je 1-2mg denně, v ideálním případě rozdělená na dvě dávky. Estradiol valerát se zdá být méně účinný v navození feminizace u pre-operativních osob než ethinylestradiol, pravděpodobně především kvůli jeho krátkému poločasu životnosti séra - zdá se, že dopadá neúspěšně, když je "v konkurenci" s endogenními mužskými hormony; adekvátní výsledky byly získány s estradiol valerátem kombinovaným s účinným antiandrogenem. Typická pre-operativní dávka je 4-6mg denně v dělených dávkách (1 nebo 2mg na dávku); jestliže se objeví menopauzální symptomy (návaly horka, noční pocení atd.) toto může často být znamením, že dávka není dostačující pro překonání endogenních mužských hormonů a že by pravděpodobně bylo vhodné jej změnit na ethinyloestradiol. Ethinytoestradiol Tento lék je synteticky vyrobená modifikace přirozeného 17 beta-estradiolu. Modifikovaná molekula je játry vylučována pozvolna, tím poskytuje daleko větší účinnost a mnohem delší poločas životnosti než jiné estrogeny. Zpravidla je dobře tolerován, ale se zdá být méně bezpečný při velmi dlouhodobém užívání než estradiol valerát. Ethinylestradiol je obecně považován za estrogen volený u předoperativních osob. Dávka 100µg denně (ve dvou dávkách) je typické; tato může vzrůst na 150µg, bude-li to nezbytné. Jeho dlouhý poločas životnosti a vysoká účinnost poskytuje vynikající feminizační účinky. U pooperativních pacientů může být tento lék ještě užíván, zvláště pacienty, jejichž feminizace není ukončena před GRS. Pro krátkodobé užívání pooperativními pacienty může být užívána plná pre-operativní dávka 100µg, tato je po 6-12 měsících normálně redukována na 50µg. Pro dlouhodobé pooperativní užívání je patrně vhodnější estradiol valerát. Mělo by být známé, že předávkování estrogenu může mít paradoxní příčinu vázomotorických symptomů podobných těm způsobeným nedostatečným dávkováním estrogenu. Někdy to lze sledovat u pooperativních pacientů, kteří jsou ještě na pre-operativním dávkování, jestliže je tento účinek předpokládán, pak dávkování estrogenu by mělo být okamžitě redukováno na typickou pooperativní úroveň. Tento účinek je pravděpodobnější s ethinytoestradiolem než s jiným estrogenem v důsledku jeho vysoké účinnosti, a jestliže problém přetrvává, lze přemýšlet nad co nejdřívější změnu na estradiol valerát. Konjugované přirozené estrogeny (Premarin) Tento lék je směs různých estrogenových substancí extrahovaných z moči gravidních klisen. Postrádá účinnost ethinylestradiolu a neexistuje důkaz, že má jakékoliv výhody nad estradiol valerátem. Mnoho pacientů nemá rádo tento lék z důvodu etického znepokojením nad způsobem, kterým je vyroben. Stále více se na něj pohlíží jako nemoderní léčbu pro TS pacienty. Je také nákladnější než synteticky vyráběné léky. Typické pre-operativní dávkování je 5-7.5mg denně v dělených dávkách, u pooperativních sníženou na 1-2.5mg denně. Další estrogeny Existuje množství dalších estrogenových léků, mnoho z nich se v minulosti zkoušelo u TS pacientů. Bylo již zmíněno, že metabolity jako estron a estriol nejsou vhodné pro užívání TS pacienty; existují další deriváty estrogenu, ale nemají žádné výhody nad temi estrogeny uvedenými výše. Diethylstilbestrol byl užíván v minulosti, a i když jistě vytváří hodnotné feminizační účinky, jeho rejstřík bezpečnosti kontraindikuje jeho použití u TS osob: bylo oznámeno mnoho vážných problémů, včetně fatálních. PROGESTIN Progestiny podávané samotatně nevytváří u fenotypického muže feminizaci. Avšak progestiny jsou obecně poměrně antiandrogenní a často budou způsobovat prospěšný stupeň potlačení testosteronu u pre-operativního pacienta a navíc, což je důležité, když je podáván spolu s estrogeny, zdokonaluje feminizaci dosaženou ve srovnání s terapií jen samotnými estrogeny, zvláště v rámci velikosti prsů a jejich struktury. Jeden UK endokrinolog tvrdil, že progestiny nemají žádný účinek u transsexuálních pacientů, avšak početné studie, jedna z UK demonstrovaly, že toto tvrzení není správné. Progestiny jsou nyní velmi široce užívané ve spojení s estrogenem u léčby transsexualismu MtF. Progestiny také mohou snížit riziko karcinomu spojené s dlouhodobou estrogenovou léčbou, podle některých studií u rodilých žen. Navíc někteří pacienti hlásí, že je progestiny ovlivňují psychologicky, zvláště v rámci udržení libida. Ze všech těchto důvodů může být dobře žádoucí pokračovat nízkými dávkami progestinu u pooperativních pacientů, i kdyby naprosto neexistovala jejich potřeba. Neexistují žádné dostupné seriózní údaje s ohledem na výskyt karcinom prsu u transsexuálů. Mnozí se z dalšího sledování ztratí, když skrývají svou transsexuální minulost po ukončení své léčby a žádné případy karcinomu prsu v této skupině nejsou zaznamenány a vyskytují se tedy jako u normálních žen spíše než transsexuálů. Jeden výzkumník tvrdil, že objevil významný nadbytek karcinomu prsu mezi jistými chromozomálními intersexuálními pacienty, kteří byli stanoveni jako ženy. Někteří pacienti zažívají androgenické účinky některých hormonů, včetně vzrůstu tělesného ochlupení. Jestliže se toto vyskytne, měl by být vyzkoušen jiný progestin. Podobně, jestliže se objeví zadržování tekutin, pravděpodobně toto vyřeší alternativní lék. Medroxyprogesteron acetát Tento progestin (obchodní název Provera) je obyčejně užíván pro léčbu nepravidelného menstruačního krvácení nebo endometriózy a jeho rejstřík bezpečnosti je dobrý. Je široce považován za preferovaný progestin, přinejmenším jestliže pacient neužívá kombinované antikoncepční tablety jako levný zdroj estrogenu a progestinu. Někteří pacienti však hlásí mírné virilizační účinky včetně občas návratu nějakého stupně mužské pohlavní funkce dokonce u osob po orchidektomii, který může být shledáván jako rušivý; zdá se, že u některých pacientů určitá část léku může být metabolizována na testosteron. Medroxyprogesteron acetát je obecně méně virilizující než testosteron-derivovaný syntetický progestin (například norethisteron a levonorgestrel), ale více virilizující než dydrogesteron. Jestliže pacient zakusí virilizační účinky s medroxyprogesteron acetátem, pak může být zvažována změna na dydrogesteron. Typická pre-operativní (nebo nejrannější pooperativní) dávka (nejvíce feminizující) je 10mg ve dvou dávkách; u pooperativní může být 5mg nebo dokonce 2.5mg dostačující k tomu, aby udržoval pacientovo libido. Dydrogesteron Tento progestin (obchodní název Duphaston) může být použit jako alternativa medroxyprogesteron acetátu. V těle není metabolizován na testosteron a je proto oproštěn od virilizačních účinků, které někteří pacienti zakusí s jinými progestiny. Naopak může být méně účinný v udržení libida než medroxyprogesteron acetát. Dydrogesterone je považovaný za progestin volený, jestliže pacienti zakusili virilizační účinky jiných progestinů. Typická pre-operativní (nebo nejrannější pooperativní) dávka je 20mg ve dvou dávkách, redukovaná na jedinou dávku 10mg denně u pooperativních pacientů. Přirozený progesteron USP Tento lék, který je pravděpodobně v UK nedosažitelný, má malou ale hlasitou skupinu transsexuálních přívrženců v USA, která tvrdí, že je lepší než jiné progestiny. Prezentující autoři nebyli schopni nalézt jakékoliv klinické údaje podporující toto tvrzení; i když se zdá být oproštěn od virilizačních účinků, první hlášené účinky jsou poměrně neúčinné relativně k dydrogesteronu, který také není virilizující. Hlavní problém s "přirozeným progesteronem" je, že je převážně zničen zažívacím ústrojím a játry při přijímání potravy, takže jsou užívány velmi velké dávky (stovky miligramů). Přesné procento matabolizovaného léku tímto způsobem je proměnlivé a nezjistitelné, skutečné hladiny získaného séra jsou nepředvídatelné. Syntetické progestiny Tento titulek zahrnuje substance jako levonorgestrel a norethisteron, které obvykle poskytují kombinované antikoncepční tabletky, obvykle s ethinyloestradiolem. Antikoncepční tablety poskytují užitečný úsporný zdroj feminizujících hormonů pro pacienty, kteří musí platit svou vlastní léčbu, pochopitelně pacient je tak omezen na dosažitelné kombinace substancí, a nemůže "míchat a srovnávat" jako může někdo s oddělenými estrogeny a progestiny. Léčba by měla být zajištěna některými přípravky (například Brevinor), protože obsahují příliš vysokou míru hormonu estrogenu, tak, aby užívání více tablet pro získání přiměřené dávku estrogenu neměly za následek nebezpečně vysoký příjem progestinu. Jedna kombinovaná pilulka, která byla široce užívaná při léčbě transsexuálních pacientů je Ovran; typická pre-operativní dávka dvou tabletek denně dává 100µg ethinyloestradiolu a 500µg levonorgestrelu. Většina pacientů je toleruje dobře, a to všeobecně produkuje uspokojivý feminizaci, ale levonorgestrel, zdá se (neoficiálně), zapřičiňuje časté problémy se zadržováním vody, hypertenzí a hmotnostním přírůstkem než medroxyprogesteron acetát. Obava o bezpečnost se také v minulosti zvýšila na antikoncepčních implantátů na bázi levonorgestrelu. Někteří pacienti zakusili virilizační účinky s norethisteronem nebo levonorgestrelem, které může snížit feminizující účinek estrogenu. Jestli se to tak jeví, pak by měl být zkoušen alternativní hormon. ANTIANDROGENY, GnRH AGONISTÉ A ORCHIDEKTOMIE Hormonání léčba u předoperativních MtF osob je obyčejně doplněna některou formou antiandrogenní léčby. Zatímco estrogen a progestiny jsou samy v určitém rozsahu antiandrogennní, existuje množství dalších metod k potlačení účinku androgenů a vytváření efektivněji pracujících feminizujících hormonů bez potřeby podávání pozdější v nesmyslně vysokých dávkách. Tyto léčby také ovšem zapříčiňují významnou redukci mužského sexuálního nutkání (a samozřejmě sexuální činnosti), které je obecně považováno jako vysoce žádané transsexuálními osobami. Existují tři přístupy k antiandrogenní léčbě: 1 . Antiandrogenová léky. 2. GnRN (Gonadotropin-uvolňující-hormon) agonisté. 3. Bilaterální orchidektomie (kastrace). Tyto léčby nejsou použitelné pro pooperativní pacienty, kteří samozřejmě nejsou schopni produkce gonádových androgenů. Nadledvinkové androgeny jsou tvořeny v malých množstvích oběma pohlavími, neměl by být činěn žádný pokus je potlačovat, jestliže sérový androgenní test nesignalizuje významnou nadprodukci jako v případě nadledvinkové hyperplazie. Obvykle je považováno za nemoudré podávat antiandrogeny pooperativním osobám (jestliže to ovšem nejsou významně hypogonadální osoby jako určití intersexuální pacienti), protože zbývající malé množství nadledvinkových androgenů u takových osob je nutné pro normální fungování. Antiandrogenní léky Tyto léky buď zabrání produkci gonádových androgenů nebo zasahují místa androgenových receptorů nebo obojí. Nejpravděpodobněji produkují nějaké vedlejší účinky v účinných dávkách; někteří pacienti nesnáší některé nebo všechny antiandrogenní léky, ve tom případě je pravděpodobně výhodným léčebným postupem bilaterálním orchidektomie. Účinnost těchto léků na plodnost a mužskou sexuální funkci je reverzibilní v určitém rozsahu, avšak po několika měsících léčby (stejně jako feminizující hormony) může následovat nezvratná neplodnost. Všechny antiandrogenní léky, stejně jako feminizující hormony, je nutné přestat užívat před hlavním operativním zákrokem. Toto může vést skutečně k návratu předešlé situaci směrem k maskulinitě, což může být u některých pacientů zřetelné a rušivé. Cyproteron acetát Tento lék (obchodní značky Androcur, Cyprostat) je široce považován za antiandrogen volený lékaři v Evropě (není schválen v USA). Je to antagonista androgenních receptorů a slabý inhibitor produkce gonádových androgenů; normální dávka je 50mg denně, která může být v případě nutnosti zvýšena na 100 nebo ve výjimečných případech 150mg denně. V těchto dávkách existují některá rizika související s lékem, zvláště zvýšené riziko tromboembolické choroby nebo poškození játer. Jsou také hlášeny změny metabolismu uhlovodanů; pacienti by měli podstupovat pravidelné krevní zkoušky (LFT a glukózový test) a BP kontroly. Možné vedlejší účinky zahrnují prudkou únavu, ztrátu koncentrace a deprese, také hmotnostní přírůstek a nucení ke zvracení. Neoficiální zprávy navrhují , že by vedlejší účinky mohly být sníženy užíváním léku po jídle; názory se liší na nejvhodnější denní dobu užívání jediné dávky pro minimalizaci účinku únavy: nejlépe je pacientům doporučen experiment, zdá se, že obvyklou volbou bývá třebas po obědě nebo po večerním jídle. Flutamid Toto je relativně nový lék, který byl s úspěchem užíván u některých transsexuálních pacientů, zvláště těch, kteří zakusili nepřijatelné vedlejší účinky s cyproteronem. Existuje relativní nedostatek dostupných klinických údajů pro tento lék u transsexuálních pacientů. Je silný antagonista androgenních receptorů. Stejně jako cyproteron může být hepatotoxický, může také mít významné nepříznivé hematologické účinky (redukce počtu krevních destiček, leukocytů nebo červených krvinek) nebo je příčinou hypertenze a může také produkovat méně vážných vedlejších účinků jako zadržování tekutin. Obvyklé LFTS a kontroly krve jsou při užívání tohoto léku vhodné. Tento lék také produkuje psychologické vedlejší účinky, které mohou být u něktrých pacientů prudké. Deprese, úzkost nebo nervozita mohou být mimořádné a pacienti by měli být uvědoměni o této možnosti. Byly také hlášeny únava, nespavost a gastrointestinální poruchy. Typická dávka je 250mg až 750mg denně (jedna až tři 250mg tablety). Spironolakton Tento lék byl původně vyvinutý jako antihypertenzivní/diuretický (snížení vysokého tlaku/močopudný); je také slabý antagonista androgenních receptorů. Je mnohem méně účinný jako antiandrogen než cyproteron nebo flutamid, ale může najít použití u pacientů s hypertenzí nebo prudkým zadržováním tekutin, buď předcházejí nebo následkem hormonální léčby. Vedlejší účinky mohou zahrnovat únavu, ztrátu koncentrace a různé gastrointestinální potíže. Je zde riziko zadržování draslíku. Rozsah dávkování typicky od 100 do 400mg denně. Finasterid Tento lék není vhodný jako obecný antiandrogen, ale je zde zmíněn, protože může být platný ve zvratu mužského vzoru plešatosti u transsexuálů. Klasifikován jako androgenní konverzní inhibitor, blokuje konverzi testosteronu na DHT. Tím je obecně oproštěn od významných vedlejších účinků, ale nezdá se ovlivňující mužské sexuální nutkání. Typické dávkování je 5mg denně. GnRH agonisté Tyto léky zaujímají různý přístup k antiandrogenům: působí na hypofýzu, zpočátku nadstimulačně a pak rychle snižují účinek GnRH. Účinek tohoto je, že během týdne je velmi redukovaná produkce gonádového androgenu. Jejich zásadní výhodou je, že jsou obecně plně reverzibilní ve svých účincích, tím jsou užitečné při léčbě adolescentních osob, kde je žádoucí zastavit změny puberty, ale nežádoucí přivodit permanentní feminizaci do doby vyššího věku osoby; a že nepřináší rizika tromboembolické choroby spojené s antiandrogeny. Toto může být zvláště užitečné, když je zastaveno užívání hormony/antiandrogeny před operací - léčba GnRH agonisty může být užívána pro minimalizaci reverzace mužské biochemie, kterou mnoho transsexuálních osob shledává jako hluboce rušivé. GnRH agonisté přináší rizika významných vedlejších účinků a měly by být užívané s velkou opatrností. Dosud existuje relativně málo klinických údajů na použití těchto substancí u transsexuálních osob, zvláště v dlouhodobém užívání. Nafarelin acetát Obyčejně se podávají jako nosní spray (typické dávkování 1600µg denně). Může způsobit deprese, nespavost, kožní problémy a další vedlejší účinky. Podává se denně, při objevení vedlejších účinků může být podávání snadno přerušeno. Goserelin acetát Podává se jako depotní (dlouhodobé uvolňování) injekce (typicky 3.6mg měsíčně). Jsou hlášeny nežádoucí účinky zahrnující selhání srdce, obstruktivní plicní onemocnění a prudké alergické reakce právě tak jako více menších vedlejších účinků jako otupělost a nucení ke zvracení. Se zřetelem k skutečnosti, že to je depotní injekce, by se s tímto lékem mělo zacházet s opatrností, protože pak nemůže být rychle přerušeno užívání při objevení problémů. Leunrorelin acetát Podobně jako Goserelin acetát, s typickou dávkou 3.75mg každé 4 týdny. Tento lék byl užíván pro dobrý účinek u adolescentů. Byly hlášeny alergické reakce a další vedlejší účinky. Bilaterální orchidektomie (kastrace) Orchidektomie nabízí několika výhod před antiandrogenní nebo GnRH-agonist terapií: Po orchidektomii je pacient endokrinologicky ekvivalentní pooperativním osobám. To má jasné výhody bezpečnosti zvláště u pacientů považovaných se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod. Někteří pacienti hlásí přechodnou otupělost, jak se jejich tělo adaptuje ke ztrátě androgenů, ale všechny vedlejší účinky spojený s antiandrogeny nebo GnRH agonisty jsou vyloučené. Existují některé nevýhody orchidektomie, jako že je nezvratná a smrštění šourkové tkáně. Bilaterální orchidektomie obyčejně vyžaduje posudek od psychologa; někteří chirurgové mohou požadovat druhý posudek od nezávislého psychologa.

IvaW 

Komentáře k článku

Přidat komentář

  

Přehled komentářů

Navigace