Hormonální substituční léčba a karcinom prsu

Jednou ze známek vyspělého zdravotnictví zemí "západního" světa je skutečnost, že vydává prostředky na takovou zdravotní péči (léčbu či prevenci), která sice není nezbytná, ale která by měla zlepšovat zdravotní stav obyvatelstva. Tak je tomu i s hormonální substituční terapií (HST), která je u žen v období přechodu stále častěji používána. Jednou ze známek vyspělého zdravotnictví zemí "západního" světa je skutečnost, že vydává prostředky na takovou zdravotní péči (léčbu či prevenci), která sice není nezbytná, ale která by měla zlepšovat zdravotní stav obyvatelstva. Tak je tomu i s hormonální substituční terapií (HST), která je u žen v období přechodu stále častěji používána. Co je HST? Obecně znamená substituční léčba dodání nějaké chybějící látky organismu, zpravidla ve formě léku. Takovou chybějící látkou může být i hormon. HST pak znamená substituci ženských pohlavních hormonů, zejména substituci estrogenu (EST) u žen v přechodu, kdy dochází k přirozenému poklesu hladin těchto hormonů v důsledku vyhasínání funkce vaječníků. Co je přechod - menopauza? Vyhasínání tvorby ovariálních hormonů v menopauze má své přímé důsledky, charakteristický soubor klinických obtíží a příznaků. Klinické příznaky dělíme na akutní, subakutní a chronické. K akutním symptomům z nedostatku estrogenů (ženských pohlavních hormonů tvořených především ve vaječnících) patří především vazomotorické obtíže (návaly horka, pocení, bolesti hlavy, závratě, poruchy srdečního rytmu), dále psychické obtíže, zažívací poruchy, bolesti kloubů. Mohou se objevit již v období před vlastním přechodem (až u 1/4 žen), častěji však od počátku přechodu a obvykle ustupují do 2 let. Asi u 1/4 žen přetrvávají déle než 5 let a někdy mohou přetrvávat i do vysokého stáří. Tyto akutní obtíže neohrožují vážněji zdraví ženy, ale různou měrou zhoršují kvalitu jejího života. Souhrnně je označujeme jako klimakterický soubor příznaků (syndrom). Subakutní obtíže vyplývají z atrofie (stárnutí) tkání v důsledku nedostatku estrogenů. Tato atrofie se týká hlavně sliznic (nejvíce sliznice pochvy, močové trubice a části močového měchýře, dále sliznic nosohltanu a dutiny ústní, a také sliznice tlustého střeva a konečníku). Postižena může být i kůže a kožní adnexa (padání vlasů, lomivost nehtů), oko a pojivová tkáň (atrofie podkoží, pokles až výhřez dělohy a pochvy aj.). Tyto obtíže se objevují obvykle několik let po menopauze a trvají často do konce života. Výrazně zhoršují kvalitu života ženy. Označujeme je jako estrogen-deficitní organický syndrom. Chronické obtíže jsou důsledkem poruch látkové výměny. Jedná se především o látkovou výměnu tuků a kostní přestavbu. Změny mohou vést přes počáteční klinicky němé období (porucha hladin tuků, ateroskleróza, vysoký krevní tlak, osteoporóza) k závažnému poškození zdraví (srdeční a cévní příhody, cévní mozkové příhody, zlomeniny krčku stehenní kosti). Tyto příznaky vznikají až za několik let po menopauze. Označujeme je jako estrogen-deficitní metabolický syndrom. Nepříznivé důsledky poklesu estrogenů je možné účinně potlačit pomocí HST, a tím zlepšit celkovou kvalitu života žen po přechodu. Celá situace je však mnohem složitější než jednoduchá rovnice "HST = vyřešení problému". Především by bylo vhodné opravit názor o vhodnosti (nebo běžnou praxi) nasazení hormonální léčby každé ženě v menopauze. Argumenty typu "pokud chcete nadále zůstat ženou, užívejte HST" je potřeba jednoznačně odmítnout jako nesprávný až demagogický tlak na ženu. Na jedné straně je potřeba zhodnotit, jaký je skutečný přínos HST pro tu kterou ženu, na druhé straně pak vyhodnotit i rizika, resp. nežádoucí účinky, které s užíváním HST souvisí. Ani jedna strana této mince by neměla být přeceněna ani podceněna. Pro informaci předkládáme výhody a nevýhody substituční hormonální terapie. Smyslem není vyvolat strach nebo dojem, že nežádoucí účinky převládají, ale upozornit na ně. Pozitivní vliv HST Příznivé efekty HST je možné podle dostupných dat rozdělit na prokázané a pravděpodobné. Za prokázané účinky považujeme ovlivnění vazomotorických obtíží, ovlivnění příznaků atrofie močového a pohlavního ústrojí, prevenci a léčbu osteoporózy a relativně nově i snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu. Mezi pravděpodobné nebo možné účinky řadíme prevenci a léčbu kardiovaskulárních onemocnění, snížení rizika vaskulárních komplikací při diabetu, snížení rizika vzniku Alzheimerovy choroby. Tyto účinky ale nejsou jednoznačně prokázány. Nežádoucí účinky a rizika HST
Riziko vzniku karcinom prsu V léčbě karcinomu prsu se již více než sto let používá hormonální léčba působící proti estrogenům. Předpoklad vlivu estrogenů na kancerogenezi je tedy logický. Zvýšení rizika výskytu karcinomu prsu vlivem HST, resp. po náhradě estrogeny (estrogenní substituce - EST) je prokázáno. Riziko je závislé na celkové době užívání HST, jejím typu, resp. složení, celkově podané dávce hormonů apod. Záměrně hovoříme o zvýšeném riziku "výskytu", nikoliv "vzniku" karcinomu prsu. Není totiž jasné, zda estrogeny vedou ke kancerogenezi, nebo pouze stimulují růst, a tedy vedou k objevení se do té doby skrytého nádoru. Obecně je přijato, že HST může být bezpečně používána za předpokladu pravidelných mamografických (MMG) kontrol. Zatím však vůbec nevíme, jak významným rizikovým faktorem může být HST u žen, které mají výrazně zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu z jiných důvodů. Riziko vzniku karcinomu prsu vlivem exogenních estrogenů je zřejmě přeceňováno onkologickou odbornou veřejností a naopak zcela podceňováno gynekology. Toto riziko je prokázáno. Je potřeba o něm vědět a správně ho posuzovat ve vztahu k ostatním rizikům přechodu. Riziko vzniku karcinomu endometria Toto riziko při HST je také prokázáno, ale je nižší než riziko výskytu karcinomu prsu. Trombembolické komplikace patří k udávaným rizikům HST. HST je spojena s rizikem trombembolie hlavně u žen s anamnézou hluboké žilní trombózy dolních končetin nebo plicní embolií. Za kontraindikaci HST je považován probíhající trombembolismus, v ostatních případech rizikových nemocných je potřeba opatrnosti. HST u žen s karcinomem prsu Zcela jinou skupinu k rozhodování o indikaci HST tvoří ženy s časným karcinomem prsu po proběhlé radikální léčbě, které jsou bez známek onemocnění (vyléčené). Cíle užívání HST jsou stejné jako u jiných žen, v oblasti rizik je navíc potřeba zvážit riziko recidivy (návratu) karcinomu prsu, které je u těchto žen mnohem vyšší než riziko vzniku nového karcinomu v druhém prsu. Ani odpověď na bezpečnost či rizikovost užívání HST u těchto žen neznáme. K dispozici je celá řada nepřímých dokladů nevhodnosti HST pro tyto ženy. Zejména snížení rizika recidiv při pooperační antiestrogenní léčbě tamoxifenem (u skupiny pacientek s pozitivitou hormonálních receptorů (HR) v nádorové tkáni). Přímé důkazy však současná medicína nemá. Vzhledem k hormonální závislosti alespoň části nádorů prsů však musíme takové riziko předpokládat (zejména u nádorů s pozitivními HR). Perspektivy Na řadu otázek, které se týkají HST, neznáme přímou odpověď. Blízká budoucnost (kolem r. 2010) přinese jistě výsledky nyní probíhajícího klinického výzkumu. Pro země vyspělého světa je typické, že je tento výzkum mimo jiné požadován a podporován různými ženskými organizacemi. V České republice je plánován společný projekt hlavních onkologických pracovišť týkající se epidemiologie karcinomu prsu. S modelem pro kalkulaci individuálního rizika vzniku karcinomu prsu (specifickým pro českou populaci) lze očekávat doporučení, při jakém individuálním riziku by neměla být HST užívána. Významný je i výzkum a vývoj takových léčiv, která by ve srovnání s dnešními zachovala potřebné vlastnosti a měla méně nežádoucích účinků. Diskuse Pro většinu žen je HST užitečná, ale je zřejmé, že ne pro všechny. Zhodnocení přínosů a rizik HST by mělo vést k jejímu zodpovědnému, tedy racionálnímu využití. Takové racionální rozhodnutí o vhodnosti indikace by se mělo opírat o zhodnocení individuálního rizika vzniku obtíží , resp. rizika poškození zdraví v důsledku nedostatku estrogenů na straně jedné, a rizika vzniku nežádoucích účinků HST, resp. poškození zdraví v jejich důsledku, na straně druhé. Porovnání obou rizik by pak mělo vést k doporučení vhodnosti HST. Protože zatím nemáme dostatek jednoznačných informací o všech efektech a rizicích spojených s HST, je obtížné takové objektivní rozhodnutí v praxi učinit. Je zřejmé, že by se na rozhodování mohla podílet i dobře informovaná žena, protože může dávat přednost riziku jiného zdravotního problému než odborný lékař. Lze očekávat, že takových informovaných žen bude do budoucna přibývat. V každém případě by již dnes měla být žena svým lékařem kvalifikovaně poučena. Z uvedeného vyplývá, že by před rozhodnutím o užívání HST mělo být provedeno důkladné celkové vyšetření. Z onkologického hlediska zejména ultrazvukové vyšetření dělohy - endometria a mammografie. U rizikových žen jistě vyšetření osteoporózy. Pravidelné sledování během HST pak může případná rizika dále minimalizovat. Je potřeba také zdůraznit, že celá řada příznaků přechodu nemá jako jediné řešení "zázračnou pilulku" HST. Alternativou je zdravý životní styl včetně stravy, dále dostatek pohybu, cvičení, omezená konzumace alkoholu, nekouření. Je jistě špatné, když obézní kuřačka užívá HST a pomíjí ostatní aspekty zlepšení svého zdraví. Závěr HST nahrazuje nízkou produkci estrogenů, tedy je léčbou kauzální (příčinnou), která odstraňuje přímou příčinu mnoha zdravotních problémů u žen po přechodu. Efektivita a přínos této léčby k celkovému zdraví a kvalitě života žen po přechodu jsou nesporné. Při použití HST je však potřeba vědět i o rizicích této léčby a žena by je měla prodiskutovat se svým lékařem. Zejména u žen onkologicky nemocných by se k nasazení takové léčby měl vyjadřovat také onkolog. Datum: 30.4.2002 Autor: MUDr. Pavel Mareš